"je ne suis pas arrivé à créer le Moodle, mais j'ai rajouté les données de santé à mon ancien cours"
"normalement on va se voir 3 fois, y'a pas assez d'heures pour des restitutions, éventuellement un tout petit QCM à la fin"
"je vous montrerai comment on peut, sans avoir de droits particuliers, faire pas mal de choses sur les données de santé open source, notamment les données hospitalières"
- bien non rival et non excluable : "quand vous achetez une voiture, ça fait une voiture de moins pour les autres", "si vous êtes en bonne santé, ça ne va pas entraîner la mauvaise santé chez les autres"
- externalités : "quand vous consommez un bien, ça a des effets sur d'autres secteurs"
- positives : "prenez tout simplement les épidémies"
- négatives : "il faut savoir si on raisonne au niveau de l'individu ou de la collectivité"
- asymétrie d'information : "c'est quand on ne peut pas observer un comportement, ou que le comportement change"
- aléa moral (ex post et ex ante) : "si vous êtes assurés, est-ce que vous vous en fichez de votre santé ? si les médicaments sont gratuits, allez-vous en faire une surconsommation ?"
- antisélection : les assurances santé s'adressent aux gens en bonne santé
- élasticité des coûts : "plus on est riche, plus on va dépenser une part important de ses revenus dans la santé" (élasticité < 1), "on le voit sur la part de PIB que les pays riches accordent à la santé" (12% en France, source OCDE)
- "on a envie de tester s'il y a une relation entre l'espérance de vie et les dépenses totales en santé du PIB", "on va faire un nuage de points"
"au début quand on est assez pauvre, les dépenses sont très efficaces", "mais à partir d'un certain moment, l'efficacité de la dépense a tendance à diminuer"
point aberrant des États-Unis, "et il y a d'autres facteurs dans l'espérance de vie, la médecine c'est pas la santé", "si le sujet vous intéresse je vous conseille de lire le rapport de l'OCDE"
50% de l'espérance de vie peut être expliquée par les dépenses de santé, mais "il y a tous les autres facteurs"
espérance de vie à 35 ans en France : "vous voyez qu'entre les quartiles de revenu il y a 10 ans d'écart"
"la numérisation, c'est une condition d'une bonne utilisation des données de santé"
"on est bien numérisés à l'hôpital en France, mais dans les cabinets généralistes c'est 80%, alors que dans plein de pays c'est 100%, ça pose plein de problèmes de suivi de patients"
"on va s'intéresser maintenant à l'efficacité de la dépense" : responsabilité populationnelle
si on veut améliorer les dépenses de santé, "il faut changer de logique"
- en France, logique dépensière : "quand on a des problèmes de santé, soit on consulte, soit on fait des séjours à l'hôpital, et ça entraîne des dépenses, ce n'est pas très performant en termes de résultats"
- "la philosophie actuelle, c'est d'inverser le système" :
- faire de la prévention "mais pas que, loin de là"
- "pour faire une bonne prévention, il faut analyser les populations et mener les actions ciblées dans un certain nombre de domaines"
- identification :
- "on a un certain nombre de sources de données" (SNDS, PMSI (déclaration d'activité des hôpitaux, "on peut le désanonymiser"), données de l'Assurance maladie (consultations, médicaments))
- "mais il n'y a pas encore de données cliniques, on n'a pas votre poids", "il sera beaucoup plus performant quand on intégrera les données des examens cliniques, infirmiers, il faudra aller vers la numérisation de ces données-là si on veut utiliser les algorithmes pour identifier des choses"
- exemple du diabète "un quart de la population à risque sur le territoire, c'est ceux-là qu'il faut aller chercher pour avoir un système performant"
- stratification : "le coût ça c'est quelque chose qu'on peut suivre", "on sait que les patients de la strate 1 vont coûter chaque année 9000€ à l'assurance maladie"
- "pour éviter que les gens montent dans la pyramide, il ne faut pas attendre qu'ils aillent consulter, et pour éviter ça il y a un ensemble de logiciels, c'est les soignants qui vont s'en occuper, c'est des todolists"
ONDAM : "c'est les budgets des hôpitaux en gros, c'est les dépenses payées par le public"
"ce qui est payé par les ménages, c'est le RAC (reste à charge)"
comment se finance l'hôpital ? "parce que quand vous y allez, vous ne faites pas un chèque"
"vos pouvez retrouver ça en vidéo sur ma chaîne YouTube"
- vous avez le financement par l'impôt, c'est le style anglais, soit c'est par les cotisations sociales, en France c'est un système mixte", "mais ça c'est l'argent qui arrive à l'hôpital"
- l'assurance maladie distribue 250 milliards de CSG aux hôpitaux : "comment vous faites pour les répartir ?"
- première idée, "on va financer par la taille, comme pour les préfectures et les écoles", "pendant longtemps le plus simple pour mesurer la taille c'était les lits"
- entre 1984 et 2004, "on avait un système de contrôle des coûts", "vous avez dépensé 100 millions l'année dernière, vous dépenserez 100 millions plus l'inflation cette année"
- 1er effet négatif : "c'est plutôt un facteur d'immobilisme"
- 2e effet : "ce n'est quand même pas très équitable"
- 3e problème : ce n'est pas transparent, "on ne sait pas ce que fait un hôpital, ça ne suffit pas de compter les lits" => création du PMSI pour mesurer finement l'activité
- depuis, tarification à l'activité (TAA/T2A) et mise en place des EPRD : "ça a inversé la logique, les hôpitaux estiment leur activité avant de recevoir l'argent"
Groupes homogènes de malades : système inventé aux États-Unis (DRG), "ça va être un numéro, genre 04C282"
"pour chaque catégorie de diagnostic (CMD, il y en a 27 en tout), on va classer les pathologies pour essayer d'avoir quelque chose d'homogène, c'est tout le problème : si on a 40 000 séjours, on ne peut pas avoir 40 000 GHM, on ne peut pas non plus en avoir 27, il faut que je trouve un chiffre homogène et gérable"
"l'activité va être découpée en 24 000 produits" : "prothèse de hanche pour personnes de moins de 70 ans sans complication"
"c'est la même matrice pour tous les hôpitaux de France", "tous les mois ils envoient la leur à l'assurance maladie, c'est la mesure de son activité détaillée, ça s'appelle le case mix"
"vous imaginez que pour faire ça, il faut un sacré système d'information"
"pour la prochaine séance, regardez les vidéos sur les GHM, pour voir ce qu'il y a dans ce numéro", "et vous allez chercher un case mix"
"l'idée derrière le type de séjour, c'est d'avoir des séjours homogènes, des GHM donc"
"la logique, c'est de répondre derrière un ensemble d'objectifs qui n'étaient pas atteints par les précédents modes de financement"
"les hôpitaux qui avaient des séjours compliqués étaient financés de la même façon que les hôpitaux qui avaient des séjours simples"
la T2A permet donc non seulement de regrouper en GHM, mais en plus "chaque case de la matrice, chaque GHM a un tarif", "l'hôpital il n'a pas 2400 cases remplies"
comment sont fixés les tarifs ? "on va calculer au niveau du ministère, vous allez avoir un bureaucrate entouré de médecins qui va dire, pour la pneumonie banale d'un adulte c'est 3000€"
"vous croyez vraiment qu'il va se baser sur les coûts ? non, la T2A a pour objectif l'efficience, elle va se baser sur la concurrence par comparaison"
"on va tout simplement prendre un échantillon d'hôpitaux (étude nationale de coût, ENC), des petits, des moyens, des privés, et regarder combien ça leur coûte en moyenne : cette moyenne, c'est le tarif qui va s'appliquer l'année prochaine"
"donc les hôpitaux sont incités à réduire leurs coûts, ça créé un marché fictif, une concurrence fictive", "dans ce système-là vous avez des gagnants et des perdants, alors que normalement c'est des groupes homogènes de malades, ça ne devrait pas autant varier"
au cœur de l'explication se trouve la DMS : le coût est croissant selon la durée du séjour
"on voit bien que l'hôpital H1 va traiter ce malade en 3 jours, alors que l'hôpital H2 va le traiter en 7 jours" -> "les hôpitaux vont donc avoir tendance à réduire les durées d'hospitalisation, c'est l'effet recherché"
"faut savoir que ce système DRG s'est développé un peu partout dans le monde"
"donc l'hôpital va envoyer sa matrice avec le nombre de séjours, et l'assurance maladie va multiplier le nombre de séjours par le tarif"
pour que ce système marche, il faut un ensemble de conditions "qui ne sont pas toujours réunies" :
- il faut qu'il n'y ait pas de financement automatique des déficits, "sinon ce n'est pas incitatif"
- il faut une maîtrise des coûts : or "quels sont les coûts maîtrisés par l'hôpital ? les grilles de salaires sont les mêmes pour tous les hôpitaux, comment expliquer qu'un hôpital soit à 5000 et un à 3000 ?"
"y'a quand même un contrôle de la qualité de la prise en charge, encadré par la HAS et par des autorisations"
"à chaque fois c'est une médaille à deux faces, la qualité et l'efficience : par exemple en réduisant la durée de séjour du patient : ça peut profiter au patient si ça lui permet d'attendre moins"
"c'est du Yield management, en France on a du mal à s'y mettre mais on devrait"
"bientôt y'a des transplantations qui se feront en ambulatoire, il faut pas que les gens aillent à l'hôpital, sauf pour des risques aigus"
"vous voyez l'importance d'un recueil de données de qualité dans l'hôpital, plus encore qu'ailleurs" : "il s'agit de mettre dans le bon GHM"
"si ça pousse au surcodage, le upcoding, ça c'est frauduleux, mais la tendance est forte"
20 ans après la mise en place de la T2A, quels effets ?
- "y'a eu un avantage, ça a poussé à agir, les hôpitaux publics ont gagné des parts de marché, le privé était déjà payé à l'activité 10/15 ans auparavant"
- exemple sur l'obstétrique : de 4,1 (valeur entropique) en 2002 à 3,8 en 2009, "ça fait 90 millions d'économisés"
- "ça a provoqué une lassitude, une perte de sens chez les soignants"
- "à partir du moment où vous êtes financés à l'activité, vous êtes tentés de pousser un peu l'activité : on considère qu'il y a 30% d'actes non pertinents à l'hôpital" (moyenne des taux de recours)
critères de qualité : "mesurer la qualité d'une prothèse de hanche, c'est compliqué"
- réhospitalisation : si on est à 10% au lieu de 5%, "c'est toujours pareil, on fait des moyennes, on est dans le bug data"
- maladies nosocomiales, "c'est un critère d'hygiène, c'est indirect"
"la quantité de gels hydroalcooliques servait d'indicateur, on cherche tout le temps des indicateurs, comme pour la LOLF"
- qualité du dossier patient ou du dossier anesthésie
le GHM se décompose en CMD, Acte, numéro de pathologie et gravité, "ça facilite l'analyse par tableau croisé dynamique"
comparaison des casemix :
- quel est le nombre de journées totales effectuées à l'hôpital d'Avignon (en 2023) ?
- quelles sont les recettes totales de l'hôpital d'Avignon financées par l'assurance maladie ?
- présenter les recettes totales par CMD ("un petit graphique")
- comparer les effectifs d'Avignon par CMD avec la base de benchmark (colonnes M à S)
- "on va étudier la chirurgie orthopédique", càd l'ensemble des GHM qui commencent par 08C :
5. combien ça rapporte ?
6. quel est le taux de chirurgie ambulatoire à Avignon ? est-il supérieur ou inférieur à celui de la base de benchmark ("ça c'est un critère d'efficience") ?
7. comparer le nombre de journées observées en chirurgie orthopédique avec le nombre de journées théoriques basées sur la durée moyenne de séjour de la base de benchmark ; en déduire la perte ou les gains de l'hôpital d'Avignon et sa situation en termes de productivité comparée
- 181 557 jours
- 102 030 414,89 €
Hospidiag, géré par l'ANAP : "on va comparer les hôpitaux selon 5 dimensions de performance", "je crois que ce modèle-là c'est McKinsey qui l'a fait"
- activité
- organisation = IP-DMS, "le cœur de la performance organisationnelle ça va être les durées de séjour, plus elles sont courtes mieux l'hôpital s'organise bien"
- qualité
- ressources humaines
- finances, "on n'insistera pas trop là-dessus"
typologie d'un établissement, "c'est grâce aux RSA qu'on peut comparer les hôpitaux de la même taille, on a vu combien Avignon avait de séjours"
carte d'identité : nourrit les 5 dimensions de performance
- "nombre de RSA d'obstétrique, vous voyez que c'est 3166 naissances"
- "ils déclarent leurs finances, leur matériel, leur personnel"
- "c'est avec tout ça qu'on va pouvoir faire des indicateurs de performance"
activité : "il y a des indicateurs qui ne vont pas faire l'objet de comparaisons, et des indicateurs qui vont faire l'objet de comparaisons"
- part de marché : "où ? dans la région ça n'a pas de sens, on prend en compte la zone d'attractivité"
- "pour chaque indicateur, vous avez une fiche qui présente l'indicateur : quelles sont les sources, qu'est-ce qu'il y a en numérateur et en dénominateur, l'interprétation possible et les croisements"
organisation : comment est calculé l'IP-DMS ?
- comment est calculé l'IP-DMS ?
- nombre de jours réellement effectués dans un établissement par rapport au nombre de jours qui auraient dû être effectués si l'établissement avait la même DMS que la normale
- = 1,2 => moins bonne organisation ; = 0,8 => meilleure organisation
- fiche Hospidiag : "L'IP-DMS doit être le plus proche de 1 et en deçà de 1"
- ICR : le nombre d'ICR produit par les chirurgiens traduit la production brute, le volume
- en le divisant par le nombre de chirurgiens, on obtient un indicateur de performance
"on pourrait regarde toutes les dimensions e la performance l'une après l'autre,mais ce serait long", "on a des macros pour faire des flash analyses"
indicateurs 2019
- "le P2, c'est l'IP-DMS de chirurgie" : 1,111 pour Avignon, "mauvaise performance"
- CI-A15, "c'est un indicateur de diversification : moins l'hôpital est spécialisé, plus cet indicateur est élevé"
- P12
- RH3
- "j'aimerais bien qu'on rajoute le A17"
"le travail à faire avec le fichier réduit, vous pouvez le faire avec des tableaux croisés dynamiques" :
- comparer les performances entre CH/CHR et cliniques privées, "plutôt pour les tailles 4/5/6"
- comparer les performances d'Avignon avec les hôpitaux publics de même taille
- quel est le lien entre ces 4 indicateurs et les performances comparées ?